I/We* hereby apply for membership of NIAG as an individual/a joint/family* member: (*delete as appropriate)
Main member:
Title: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Initials: . . . . . . . . .
First name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
second member (joint/family membership only):
Title: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Initials: . . . . . . . . .
First name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(where different)
Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Post Code: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Main member:
phone: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
mobile: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
second member:
phone: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
mobile: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NB: Your details will not be given out to third parties without your express permission.
Special interests (this may be left blank):
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Area of special expertise (this may be left blank):
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How did you hear about NIAG? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I agree that NIAG may contact me by telephone: Yes / No (Please indicate
and/or by email: Yes / No as required)
I enclose a cheque payable to NIAG for £ . . . . . . . .
Signed: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Receipt
Received £ . . . . . . . . for NIAG membership on . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
from . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIAG Treasurer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .